중증질환 산정특례제도 지원대상, 본인부담한도, 범위 및 신청방법

산정특례제도

 

 

일상에서 심각한 질병에 걸렸다는 것은 정신적인 고통뿐만 치료하기 위한 의료비가 감당할 수 없는 부담이 될 수 있습니다. 이런 경우를 위해 중증질환으로 치료시 환자의 의료비를 국민건강보험공단에서 경감해주는 산정특례제도가 있습니다.  이번 글에서는 산정특례제도란 무엇인가부터에서 대상, 본인부담 및 신청방법 등을 알아봅니다.

 

 

1. 산정특례제도란?

- 산정특례제도는 '본인일부부담금 산정특례제도'의 줄임말로, 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 필요한 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자에게 건강보험 본인부담을 경감해 주는 제도입니다. 산정특례 등록질환 및 등록질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료에 대해 지원되는데, 진료비 본인부담률이 적용 전에는 외래 30~60%, 입원 20%이던 것이 적용 후에는 외래, 입원 관계없이 0~10%로 경감해 줍니다.

 

 

2. 지원대상 질환

 

 

 

- 산정특례제도는 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 중증외상, 중증난치질환, 중증치매, 희귀질환, 결핵 등의 질환으로 인해 전문의로부터 확진 및 진료/수술/약제투여 등을 받은 환자를 대상으로 합니다.

- 2023년 ‘다낭성 신장, 보통염색체우성’ 등 42개 희귀질환이 산정특례 대상으로 추가되어 현재 희귀질환은 1,165개, 중증난치질환은 208개이며 2023년 4월 말 기준 158만 명(희귀 및 중증난치질환 누적 등록 현황)이 산정특례 혜택을 받고 있습니다.

- 산정특례 대상질병의 코드는 국가법령정보센터 홈페이지나 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.

대상 질병코드 바로가기  ☞

 

산정특례 제도<출처 : 건강보험공단 홈페이지>

3. 본인부담한도 및 특례 기간

산정특례의 본인부담율과 적용기간은 질병별로 특성에 따라 다르며 정해져 있는데, 본인부담율은 0%~10%, 기간은 최대 5년입니다만(결핵은 치료 종결 시까지), 만약 특례기간 내 완치되지 않아 계속 치료가 필요한 경우 재등록 신청을 통해 특례기간을 연장할 수 있다.

 

예를들어, 암의 경우 진료비 중 본인이 부담해야하는 비중은 5년간 5%, 심장/뇌혈관질환은 30일간 5%를 부담하며, 결핵은 치료기간에 상관없이 전액 건강보험공단에서 부담하도록 되어 있습니다.

본인부담률 및 적용기간

 

4. 지원범위

산정특례 대상자는 산정특례 대상 질환으로 인한 입원 및 외래 진료 시 질환에 따라 0~10%의 비용만 부담하면 됩니다만, 비급여, 100분의 100 전액본인부담, 선별급여 등은 지원범위에서 제외됩니다.

- 2023년 현재 ‘다낭성 신장, 보통염색체우성’ 등을 포함한 1,165개 희귀질환과 208개 중증난치질환에 대해 혜택을 받을 수 있습니다.

- 산정특례는 해당 질병으로 인한 입원, 검사, 기타 외래 진료를 할 때 적용됩니다.

- 단, 요양급여 일부를 부담하는 항목에 해당하여 비급여는 적용 범위에서 제외됩니다.

 

5. 신청방법

- 산정특례를 신청하려면 의료기관에 방문하여 산정특례 질환 확진을 받은 후, 담당 의사가 발행해 주는 건강보험 산정특례 등록 신청서를 의료기관 신청 대행이나 공단에 제출하면 됩니다.

- 산정특례 등록 내역은 국민건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 확인할 수 있습니다.

 

산정특례_제서식(워드).zip

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